ליבה של הבעיה

אני מניח שהאתלט הראשון שמותו הפתאומי תועד היה פידיפידס, שבשנת 490 לפני הספירה רץ 42 ק"מ ממרתון לאתונה, הודיע על ניצחון היוונים על הפרסים, ומיד אחר כך מת. אולי בגלל התייבשות, אולי בגלל בעיית לב. לעולם לא נדע. מה שבטוח הוא שמותם של מספר ספורטאי צמרת בשנים האחרונות, וזה של דניאל חארקה לפני מספר ימים בפרט, מיקד את תשומת הלב לבעיה טראגית זו, שנראית כאילו חוזרת על עצמה יותר ויותר בשנים האחרונות.

על פניו, הנתונים מצביעים על כך שהתופעה נדירה מאוד. בארה"ב, כמה עשרות אתלטים (חלקם חובבנים וחלקם מקצועיים, מגילי בית-ספר עממי ועד בוגרים מתחת לגיל 30) בלבד מתים מוות פתאומי מדי שנה. הסבירות למוות פתאומי אצל אתלט הנחשב לבריא היא 1:200,000 לשנה.

"מוות קרדיאלי פתאומי" (sudden cardiac death) הוא מצב בו ללא כל התרעה מוקדמת או ידע על חולי לבבי כלשהו, מופיעה באופן פתאומי הפרעת קצב קטלנית המובילה ל"דום לב". הסיבות להופעת הפרעות קצב קטלניות מתחלקות לשתי קבוצות גדולות: 1. "מחלת לב כלילית" 2. מחלה מבנית של שריר הלב.

מחלה כלילית של עורקי הלב היא מחלת הטרשת; חולים אלו עלולים ללקות באופן פתאומי באוטם שריר הלב. זהו מצב בו עורק כלילי נחסם על ידי קריש דם, וכתוצאה מכך חלק משריר הלב המוזן על ידי אותו העורק עובר תהליך של נמק. אחד הסיבוכים המיידיים של נמק בשריר הלב הוא הפרעת דופק המכונה "פרפור חדרים" (VF – ventricular fibrillation). מצב זה מוכר יותר בשמו העממי - "דום לב". ללא החייאה מיידית ומכות חשמל להחזרת הדופק הסדיר, חולים אלה מתים תוך דקות. סיבות המוות המדויקות של דניאל חארקה עדיין לא פורסמו לכלל הציבור, אבל דיווחים מדברים על דום לב כזה או אחר.

כידוע, מחלה של העורקים הכליליים היא תופעה של הגיל המבוגר יותר ועל כן גם פחות מענייננו, אם כי אוטם חריף והפרעת קצב קטלנית עלולים להתרחש גם אצל אנשים צעירים יותר, אפילו ספורטאים בשנות ה- 30 לחייהם. מתחת לגיל 35, הפרעת קצב קטלנית מופיעה כמעט תמיד בגלל הפרעה מבנית בשריר הלב. ללא יוצא מן הכלל, מדובר במומי לב מולדים – חלקם משפחתיים/תורשתיים וחלקם מופיעים באופן ספוראדי ללא סיפור משפחתי.

גם מחלות אלה מתחלקות למספר קבוצות:

1. מחלות בהן לעורק כלילי אחד או יותר יש מוצא ומסלול מבנה אנטומי לא רגיל (אברנטי), כך שבזמן מאמץ הוא עלול להימחץ בין עורק הריאה ואבי העורקים ולגרום לאוטם חריף שלא במנגנון של מחלת הטרשת.

2. מחלות מולדות של סיבי שריר הלב עצמו – מחלות אלו מכונות "קרדיומיופטיות". מבין הקרדיומיופטיות, השכיחה ביותר היא קרדיומיופטאיה היפרטרופית (hypertrophic cardiomyopathy), הקיימת באוכלוסייה הכללית בדרגות חומרה שונות, בתדירות של 1:500 אנשים. ממספר סקירות רפואיות עולה שאצל 25%-45% מהספורטאים הסובלים ממוות פתאומי נמצאה קרדיומיופטיה היפרטרופית. מארק ויויאן פואה, ששיחק בלנס, ווסטהאם ובליון, הוא אחד מהם. מחלה זו היא למעשה הסיבה השכיחה ביותר למוות פתאומי אצל אתלטים צעירים. קיימים עוד הרבה סוגים של קרדיומיופטיות – כאלה המערבים את החדר הימיני של הלב וכאלה המובילים להרחבת הלב; רובן תורשתיות. בכל המקרים הנ"ל קיימת נטייה מוגברת להופעת הפרעות קצב לב שמקורן בחדרי הלב. הנורא מכל הוא פרפור חדרים (VF), הגורם למוות פתאומי.

3. מחלות של תעלות הנתרן, האשלגן והסידן, שנמצאות על קרום כל התאים בגוף. תעלות אלו, במנגנונים מאוד מורכבים, מעבירות את החשמל בתאי הלב ובכך מאפשרות את התכווצותו. מחלות גנטיות/משפחתיות רבות של התעלות הללו התגלו לאחרונה ומהוות סיבה שכיחה מאוד להפרעות קצב משמעותיות. חלקן ממאירות, ועלולות לגרום למוות פתאומי אצל אנשים "בריאים", ללא קשר להיותם ספורטאים או לא. בחלק מחולים אלה ניתן לזהות רמזים לקיומה של הפרעה חשמלית בתעלות בבדיקת אקג פשוטה, אך, כפי שמעידה המציאות, לא אצל כולם.

4. מצבים מולדים אחרים, ביניהם מחלות מבניות של דופן אבי העורקים, מחלות של מסתמי הלב, זיהומים חריפים של הלב - בעיקר על ידי וירוסים (myocarditis) - ועוד מצבים נדירים אחרים, גם הם עלולים לאפשר הופעת הפרעות קצב קטלניות.

מבין האתלטים הסובלים מבעיית לב שעלולה לסכן את חייהם, רק לשליש יש סימפטומים מקדימים, בעוד שבשני שליש מהמקרים האירוע הראשון יהיה "מוות פתאומי". מחקר רפואי נקודתי אחד בחן 115 מקרים של ספורטאים שעברו בדיקות מקדימות לפני שקיבלו אישור לעסוק בתחומם וחוו "מוות פתאומי"; אצל 3% בלבד נמצאה מחלת לב והאבחנה המדויקת התבצעה רק במקרה אחד.

מחקר אחר הגיע מאיטליה: 9% מתוך כ-33,000 ספורטאים מתחת לגיל 35 נשלחו לבדיקות אקו לב על בסיס סיפור משפחתי ו/או בדיקה ראשונית לא תקינה. בסופו של התהליך, האישור לעסוק בספורט תחרותי נשלל רק אצל 1.8% מכלל הנבדקים. לאחר חישובים סטטיסטיים מורכבים עולה שצריך לערוך בדיקות יקרות ומורכבות לכ –200,000 ספורטאים על מנת לגלות ממצאים שמחייבים הפסקת פעילות.

חשוב לציין גם שבדיקות מרובות באוכלוסייה כל כך גדולה עלולות להניב תוצאות "חיוביות שקריות", כלומר - בדיקות חיוביות אצל איש ללא כל מחלה, דבר שללא צורך יביא להפסקת הפעילות הספורטיבית של אנשים בריאים. מאז 1971, ספורטאים באיטליה בגילאים 12-35 עוברים בדיקות הכוללות בדיקת רופא ובדיקת לב ריאות במאמץ (שנחשבת למאוד יקרה), עוד לפני שמקבלים אישור לפעילות ספורטיבית תחרותית. למרות זאת, גילוי בעיות לב חמורות בקרב ספורטאים אלה עומד על 1.6%, ולא שונה ממה שקורה בארה"ב, שם הספורטאים לא עוברים בדיקות כל כך יקרות.

בתוך כך, קיים קושי אובייקטיבי באבחון מחלת לב העלול לגרום למותו של איש "בריא", צעיר וספורטאי מקצועני. ליבו של אתלט מקצועי לעתים קרובות גדול ועבה יותר מאשר לבבותיהם של אנשים "רגילים", שלא עוסקים בספורט מקצועני. אם כך, קשה לקבוע בוודאות שליבו של כדורסלן בגובה 2.10 השוקל 130 ק"ג, נניח, אכן "תקין" ולא מוגדל מסיבה פתולוגית.

על אף שקיימים כלים המאפשרים להבדיל בין לב "אתלטי תקין" לבין קרדיומיופטיה היפרטרופית, לעיתים קרובות האבחון דורש הפסקה מוחלטת של הפעילות הספורטיבית לחודשים רבים ובדיקות חוזרות. קל לשער עד כמה חזקה תהייה ההתנגדות למהלך זה מצד אותו ספורטאי, מנהליו המקצועיים, אנשי כספים, ולעיתים גם מצד משפחתו. לבסוף, אבחון מחלת לב תחייב את האתלט להפסיק את התעסקותו בספורט תחרותי ברמה גבוהה, ובמילים אחרות: סיום הקרירה המקצוענית שלו. פרדוקס? בהחלט.

בהתבססותו על עבודות מחקר רבות והמלצות איגודים קרדיולוגים אמריקאים, פרסם בשנת 2005 האיגוד הקרדיולוגי הישראלי נייר עמדה/הנחיות קליניות לאישור פעילות ספורטיבית לא תחרותית. המסמך מציין מספר הנחיות בסיסיות: לאנשים הרוצים להתחיל בפעילות ספורטיבית לא תחרותית יש לבצע שאלון הערכה רפואית, בדיקה גופנית, בדיקת אקג ובדיקת לב במאמץ. לא נכתבו המלצות ברורות לגבי ניטור ובדיקה של ספורטאים תחרותיים.

נייר עמדה של איגוד הלב האמריקאי משנת 1999 קובע שהניטור לפני תחילת ספורט תחרותי צריך לכלול סיפור משפחתי של מוות פתאומי, קיומם של אוושות לבביות, יתר לחץ דם, מועקה בחזה, עייפות וקשיי נשימה במאמץ, התעלפות הקשורה למאמץ ובדיקה פיזיקאלית על ידי רופא. הבדיקות המדוברות צריכות להתבצע פעם בשנתיים. לא צוינה התנגדות לביצוע אקג ואקו לב אצל כל ספורטאי, אם כי ביצוע הבדיקות בקנה מידה רחב, עלול, כפי שהזכרנו במקרה אחר, לגרום להרבה בדיקות "חיוביות שקריות".

בסופו של דבר, מקרי המוות הפתאומיים של דניאל חארקה, מארק ויויאן פואה, אנטוניו פוארטה, מיקלוש פהר ואחרים לאו דווקא מספרים על תופעה או מגמה. אכן מדובר במקרים טראגיים, אך באותו זמן מדובר גם במספרים נמוכים עד מאוד. עם או בלי קשר, נכון להיום ישנה יכולת מוגבלת בלבד לגלות מבעוד מועד את אותם ספורטאים בסיכון. אם לחבר אני שני האלמנטים יחדיו, ניתן להבין מדוע מקרי המוות המדוברים נראים פתאומיים ונדירים; זה בדיוק מה שהם.

* ד"ר אילן קיציס הוא יו"ר החוג לקרדיולוגיה קלינית בקהילה –האיגוד הקרדיולוגי בישראל, ומומחה לגורמי סיכון